Resource & Fairness issues in Oncology

Preliminar
Este escrito no ha sido evaluado críticamente, y es totalmente tentativo.

ML, 23/03/2009


Los avances en la oncología determinan beneficios para los pacientes con cáncer. Estos beneficios se traducen en mayor curación y supervivencia libre de enfermedad en pacientes con enfermedad no metastásica; y supervivencia global, supervivencia libre de progresión o calidad de vida en pacientes con enfermedad metastásica. El incremento en el costo que suponen estos avances es de naturaleza exponencial, mientras que las mejoría para los pacientes son mucho más modestos. Estamos enfrentados, entonces, a tratamientos cada vez más costosos, para obtener beneficios marginales, a lo sumo.

El único país que contribuyó en forma sustancial con fondos de su erario público al desarrollo biomédico oncológico fue Estados Unidos. Pero diferentes circunstancias han hecho que dicha participación sea cada vez menor, y menos relevante. Ningún otro país avanzado (ni de los otros) ha contribuido con sus fondos públicos al desarrollo de tecnologías de punta en oncología. Por lo anterior, todo el desarrollo actual, y futuro, está ligado al compromiso de la industria farmacéutica. Ello significa que la asignación de recursos a diferentes enfermedades está claramente dirigido a aquellas entidades que maximicen la probabilidad de retorno a la inversión y lucro. El costo de la investigación y desarrollo, más las ganancias que esperan los accionistas durante la vigencia de la patente, más el costo de la investigación y desarrollo de estrategias que fallaron explican el alto costo para el usuario final de estos avances. El costo final no guarda relación con el beneficio para el paciente, como fácilmente se puede discernir en esta exposición. Sin los incentivos “capitalistas” del lucro, no habría investigación, ni desarrollo sustancial en el área de oncología como lo podemos apreciar con otras áreas de importancia médica que no experimentan nada similar a los avances que se han obtenido en oncología. Basta ver como la tuberculosis lleva varias décadas sin medicamentos nuevos pese a que existe la necesidad de mejorar la tecnología terapéutica en esta enfermedad por el desarrollo cada vez más ubicuo de cepas multi-resistentes. Aún dentro de la misma oncología existen áreas que no son de interés para la industria farmacéutica como cáncer de cérvix uterino y cáncer gástrico. En general, todas las áreas de poco interés para la industria son aquellas que suceden a personas con poco poder adquisitivo. La resultante es que hay un gran avance en cáncer de colon, y prácticamente no hay nada nuevo en el cáncer gástrico. Mientras la forma como se hace investigación oncológica del mundo sea amarrado a la industria privada vamos a continuar teniendo estas dos distorsiones: 1. Costo desmesurado, 2. Asignación de recursos guiados por los ingresos esperados. Con todo y eso, es mejor ese avance que no avance.

Qué hacer ante la nueva tecnología que mejora los desenlaces oncológicos en forma lineal, con explosión exponencial de los costos, en un sistema con recursos limitados? Los oncólogos que practicamos en esta era hemos considerado que el problema es médico. La reciente demostración de que el Bevacizumab junto con quimioterapia incrementa la supervivencia mediana en pacientes con cáncer del pulmón metastásico en 2 meses puede servirnos de ejemplo. Cuando se les pregunta a los oncólogos colombianos si ese indudable avance (incremento en la supervivencia mediana) se traduce en su adopción universal? la respuesta es cautelosa: unos dicen que hay que definir qué pacientes son candidatos, otros tratan de seleccionar dentro de los candidatos aquellos que "se benefician más" que otros, y finalmente hay algunos que dicen que esos 2 meses adicionales “no los convencen”. Estos últimos están convencidos de que es mejor que los pacientes vivan 2 meses menos de lo que pueden vivir. Esto es nuevo en medicina, contracorriente de toda la tradición de la profesión. Si uno profundiza en la reticencia de la adopción de este avance, encuentra que el costo de la estrategia de unos US $25.000.oo dolares adicionales que vale el Bevacizumab influye en forma importante para que el médico no se sienta cómodo recomendándolo, especialmente si se compara con los US $ 2.500.oo dólares que cuesta con la terapia sin este agente. No hay duda del beneficio médico obtenido con este medicamento, lo que hay es una percepción de que el costo de la nueva tecnología es desproporcionada para el beneficio obtenido. Y es, tal vez, este intento de resolver este problema NO MÉDICO con argumentos médicos lo que impide alcanzar la solución del mismo. La pertinencia del bevacizumab en esta situación puntual no está en discusión – para eso se realizaron los estudios clínicos relevantes que establecieron la indicación, y la magnitud del beneficio. El problema es, finalmente, de recursos y justicia. Es un problema bioético.

Para esquematizar las posibles soluciones del problema bioético de recursos y justicia, imaginemos las respuestas a la pregunta que sigue en diferentes escenarios: Qué tan apropiado sería el uso de bevacizumab en paciente adecuadamente seleccionado si… 1. Es adinerado, y puede pagarlo de su propio bolsillo (particular); 2. Tiene un seguro sofisticado, de alto precio, con la expectativa de acceso a tecnología de punta (pólizas / prepagadas); 3. Su tratamiento va a ser pagado en parte por un seguro que ayudó a pagar, y en parte por dineros del estado(contributivo); 4. Es totalmente pagado por la nación – o sea – por aquellos contribuyentes que sí pagan impuestos (subsidiado). La respuesta médica es: El bevacizumab debe ser usado por igual en todos estos pacientes, basados en los estudios clínicos que así lo demuestra. La respuesta bioética es fácil para el caso 1. Si tiene el dinero, que se lo gaste. Creo que no es difícil ver que la misma respuesta se obtiene en el caso 2 porque el paciente se blindó para el alto costo de la salud actual con un seguro que incluye esta contingencia. Las cosas se ponen un poco menos claras cuando los recursos no provienen enteramente del paciente o un seguro privado, sino que afectan la economía del país. Qué pasaría si TODOS los pacientes que pueden recibir bevacizumab por su indicación médica lo reciben? La respuesta corta es que el costo del tratamiento de cáncer del pulmón se multiplicaría por 10, de un día a otro. Si eso no lo paga el paciente, quién? La respuesta – mientras el ratón miguelito no se re-encarne – es nosotros, la sociedad. Qué implicaciones tiene que súbitamente todas las enfermedades incrementen el costo por un factor de 10? Que el sistema de salud que tiene unos recursos finitos no va a ser viable. Si el sistema de salud no es viable, otras personas con enfermedades no van a poder ser tratadas. Algunas de esas personas que no van a ser tratadas podrían derivar beneficios sustancialmente mayores que los 2 meses adicionales que dio el bevacizumab al paciente que suscitó la pregunta. El bien de ese paciente que podría recibir bevacizumab entra en conflicto con el bien común. Es justo que se deriven estos recursos de la sociedad para el beneficio de este paciente en detrimento del beneficio potencial de otros pacientes? Mientras la sociedad no establezca pautas claras para la resolución de este dilema, mi respuesta es que un paciente tiene derecho a la mejor tecnología disponible, independientemente del costo. Porque yo soy médico. Pero la sociedad puede hacer algo al respecto, y esta es mi propuesta.

Antes de explicar mi propuesta, debemos clarificar varios conceptos preliminares: Terapia experimental (TE): terapia óptima (o no) que se realiza en centros de excelencia mundial que no constituyen el estandar de manejo de ningún organismo respetable como la NCCN norteamericana o las guías de la ESMO en Europa. Terapia óptima (TO): Es la mejor terapia disponible en el mundo para una entidad, ya plenamente aceptada como tal por los organismos respetables como la NCCN o la ESMO. Terapia subóptima (TSO): Son aquellas terapias que son aceptables, incluidas dentro de las guías de la NCCN o ESMO, pero que no articulan los avances más recientes, sobre todo cuando éstos últimos incorporan tecnologías nuevas, de alto costo, y en vías de corroboración independiente por otros estudios. Frecuentemente, son los estándares inmediatamente previos al establecimiento de la TO. Por ejemplo, la TO sería bevacizumab + quimioterapia con dupleta basada en platino para pacientes con cáncer del pulmón de células no pequeñas, no curable, no epidermoide. La TSO para ese mismo paciente podría ser la quimioterapia con dupleta basada en platino sin bevacizumab. Por lo anteriormente estipulado, los pacientes totalmente particulares tienen derecho, en virtud a su situación económica, a elegir TE, TO o TSO, según su preferencia. Ello no es regulable. Los pacientes de póliza / prepago tienen derecho a una TO, pero no a TE, a menos que ellos mismos la paguen, en su totalidad. Hasta aquí, muy fácil.

Qué hacer con los otros pacientes que impactan en los recursos del erario público? Propongo que se establezcan pautas ANTES de que llegue el paciente que ayuden a definir si los recursos adicionales que se requieren para alcanzar la TO se pueden asignar para practicarla en el marco de la justicia. En caso de que sí, se debe practicar TO, en caso de que no, se debe practicar TSO. Es esencial que el análisis de las tecnologías se haga antes de que llegue el paciente, y en forma colegiada, para evitar una selección adversa que afecte más algunos tipos de pacientes que otros.

Cómo establecer la demarcación de qué es beneficio suficiente para asignar TO vs TSO? Propongo que se utilice una valoración por enfermedad, y en sus diferentes estadíos de las expectativas de mejoría de los desenlaces relevantes con las adopción de TO al compararla con TSO. Veamos algunos ejemplos.

El pánel de expertos en cáncer de mama considera que un beneficio de 2 pacientes adicionales vivas de cada 100 tratadas a los 10 años es suficiente para forzar la TO en pacientes con cáncer de mama temprano. Cualquier beneficio inferior a ese, se considera insuficiente para asignar costos mayores sustanciales. Basados en este concepto, los inhibidores de aromatasa adyuvantes no se recomendarían al grueso de mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama temprana (TO), y se podría continuar con el uso de tamoxifén (TSO). Pero pacientes con ganglios linfáticos positivos, con un alto riesgo de recidiva podrían entrar en el grupo que requeriría de TO con inhibidores de aromatasa. En otra situación, el trastuzumab (TO) sería claramente recomendado en este mismo grupo de pacientes que exhiba HER2 positivo. En cáncer de colon temprano, el desenlace puede ser también supervivencia, esta vez a 5 años, pues las recidivas en esta enfermedad no ocurren con frecuencia después de este lapso de tiempo. Me parece razonable utilizar también el corte de beneficio de 2/100 como mandatario para la adopción de TO. Con ello, se incluiría oxaliplatino adyuvante en pacientes con estadío III, y no se recomendaría en pacientes con estadío II. Los lineamientos para enfermedad potencialmente curables pueden articularse en forma específica luego de analizar la costo-efectividad. Se podrían incorporar TO que sólo incrementen marginalmente el beneficio sobre la TSO, si los costos incurridos no son sustanciales en la evaluación de expertos que adjudica el “Resource / Fariness Issue”.

Hasta ahora, todo va bien. Relativamente simple. Qué hacer con los pacientes que no son curables? Aquí es donde mi propuesta tiene más probabilidades de encontrar dificultades. Finalmente, los paciente no curables consumen gran parte del recurso en salud, y el beneficio que derivan en términos de supervivencia no es muy grande. La costo-efectividad es desfavorable. Por otro lado, todos los pacientes tienen la expectativa de recibir un tratamiento aceptable para su enfermedad. Propongo que se establezcan qué desenlaces se van a considerar relevantes para tomar la decisión: supervivencia global, supervivencia libre de progresión. Recomendar la TO si un incremento en 1 año del desenlace principal elegido vale menos de 10 ingresos per-cápita anuales, al compararlo con los costos estimados de la TSO (que además debe incluir los costos de los gastos incrementales en salud como hospitalización, etc que se incrementan con la TSO). Cuando el valor de la TO es de 10-25 ingresos per-cápita anuales, debe ser presentado en junta de decisión para ratificar la pertinencia médica, y adjudicar la TO o la TSO, con recomendaciones explícitas de seguimiento para establecer futilidad en forma temprana, cuando la haya, sobre todo cuando se recomiende TO. Cuando el valor de la estrategia es mayor de 25 ingresos per-cápita anuales, se debe recomendar la TSO puesto que claramente es costo / inefectivo. Si la calidad de vida es el desenlace único que establece la diferencia entre TSO y TO, se puede utilizar el punto de corte de 10 ingresos per-cápita anuales por cada 20% de mejoría en la calidad de vida para forzar una adjudicación a TO.

Los puntos de corte que elegí son arbitrarios, y pueden ser modificados (ver abajo).

Estas reglas se deben incorporar en el contrato de beneficios de cada seguro para que no haya percepción de engaño o parcialización. De nuevo, esto debe hacerse ANTES de que ocurra el siniestro.

Este mismo enfoque se puede aplicar a las estrategias de tamizaje antineoplásico.

Cómo volverlo operativo?
Tal y como lo planteo en este documento, este modelo se puede ejecutar a cualquier escala. Desde un centro oncológico aislado, hasta un país entero. Lo primero que se deben estipular son los puntos de corte para cada maniobra, los costos por encima de los cuales se vuelve inviable el sistema. Para ello sugiero la consulta a un economista en salud, con el apoyo de tanto epidemiología, epidemiología clínica y oncología. Una vez elaborada una propuesta técnico-científica y económica que evalúa cada estrategia en las enfermedades más prevalentes, se presenta el proyecto completo a un comité o tribunal de ética médica, para su ratificación, ajuste o enmienda. La resolución del comité de ética médica, y la sustentación técnica que la originó pueden ser citadas cuando sea pertinente. El proceso debe ser totalmente visible (transparente diría, pero se desprestigió la palabrita por el abuso) a todos los actores del sistema: aseguradores, pacientes, asociaciones de pacientes, oncólogos, etc.

Para terminar, tratemos de dar respuesta a nuestro paciente hipotético candidato para bevacizumab en cáncer de pulmón no curable. Digamos que pesa 60 kg, y que en promedio va a recibir 6 ciclos (este fue el número mediano de ciclos recibidos en el Estudio de registro E4599) o 54 ampollas de 100 mg (15 mg/kg/dosis como fue utilizada en el estudio), que equivale a unos US $ 25.000.oo en Colombia. Se necesita tratar 6 pacientes para que se obtenga 1 año de supervivencia (la supervivencia mediana fue 2 meses más en el grupo que recibió bevacizumab comparado con el control). Ello significa que - en sólo Bevacizumab - se erogaría unos US $ 125.000.oo para obtener un año de supervivencia. Si a esto le restamos lo que pensamos que nos ahorramos en otros gastos médicos por mejor eficacia (menos hospitalización, antibióticos, analgésicos, etc), que sería del orden del 30% según los estudios que comparan terapia sistémica con mejor terapia de soporte, tendríamos un gasto neto de US $ 90-100.000.oo dólares por año ganado. El ingreso anual per-cápita en Colombia es de unos US $ 3.000.oo. La adición de bevacizumab a dosis de 15 mg/kg cada 3 semanas no sería costo-efectivo, y no se recomendaría, pues constituye una erogación de aproximadamente 30 veces el ingreso per-cápita año de un Colombiano.

Simple? No tanto. Resulta que hay evidencia en otras enfermedades, y en cáncer del pulmón que la dosis de bevacizumab es eficaz con 7.5 mg/kg/dosis, cada 21 días. Si hacemos el mismo ejercicio, ya son 27 ampollas, por paciente. Ello se traduciría en un costo directo por Bevacizumab para los 6 pacientes de US $ 62.500.oo, y si hacemos el ajuste de 30% de menor gasto por terapia más eficaz entraríamos al rango de US $ 40-50.000.oo por año de vida prolongada. Ello es 15 veces el ingreso per-cápital anual de un Colombiano. Se podría presentar en junta de oncología, con esta última propuesta, y ofrecerle al paciente el posible acceso a TO, con una valoración rápida de utilidad o futilidad para maximizar la eficiencia de la estrategia terapéutica.

Algunos dirían que eso no es medicina basada en la evidencia, yo creo que sí lo es. Lo que no es, es medicina calcada de la evidencia. A más complejas las situaciones, mejores decisiones tenemos que tomar utilizando todas las herramientas que tenemos. En especial, el cerebro.